ข้อมูลผู้ใช้
*
Username :
( ต้องเป็นตัวอักษร a-z เท่านั้น ไม่มากกว่า 8 ตัวอักษร)
*
อีเมล์แอดเดรส :
(ไม่มากกว่า 50 ตัวอักษร)
*
ตั้งรหัสลับ :
(ไม่มากกว่า 8 ตัวอักษร)
*
ยืนยันรหัสลับ :
(ไม่มากกว่า 8 ตัวอักษร)
รูปภาพ (ขนาด 60x60 pixel)/สีประจำตัว
ประวัติส่วนตัว
*
ชื่อ :
(ไม่มากกว่า 50 ตัวอักษร)
*
นามสกุล :
(ไม่มากกว่า 50 ตัวอักษร)
*
วัน เดือน ปี เกิด :
(dd/mm/yyyy)
เพศ :
ชาย
หญิง
ที่อยู่ :
(ไม่มากกว่า 500 ตัวอักษร)
เขต/อำเภอ :
จังหวัด :
รหัสไปรษณีย์ :
เบอร์โทรศัพท์ :
(ไม่มากกว่า 50 ตัวอักษร)
เบอร์แฟ๊กซ์ :
(ไม่มากกว่า 50 ตัวอักษร)
อาชีพ :
ข้อมูลเพิ่มเติม
คุณสนใจเรื่องอะไร :
โรงพยาบาล
สถาบันการศึกษา
คลินิค
คุณสูบบุหรี่หรือไม่ :
สูบ
ไม่สูบ
ถ้าเคยเลิกสูบหรือยัง :
ยัง
เลิกแล้ว
ถ้ายังสูบวันละกี่มวน :
1 -3
4- 6
7-10
มากกว่า 10
มากกว่า 20
คิดจะเลิกสูบบุหรี่หรือไม่ :
คิด
ไม่คิด
ถ้าเคยเลิกสูบบุหรี่ เลิกวิธีไหน
เลิกเพราะอะไร และเลิกที่ไหน :
คุณจะนำข้อมูลเหล่านี้ไปทำอะไร :
เลิกสูบบุหรี่ด้วยตนเอง
ช่วยคนรู้จักให้เลิกสูบบุหรี่
สร้างสิ่งแวดล้อมปลอดบุหรี่
ส่งต่อผู้สูบบุหรี่ไปรับการบำบัด
ข้อเสนอแนะจากการใช้ฐานข้อมูลนี้ :
เครือข่ายวิชาชีพสุขภาพเพื่อสังคมไทยปลอดบุหรี่
ชั้น 6 อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี เลขที่ 2 ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310
โทร: 0-2716-6961 กด 0 โทรสาร: 0-2716-6556 อีเมล์:
math@loxinfo.co.th
